Kepuasan Pelayanan Gizi | Konsultasi Gizi Al Ihsan

Usia*

Jenis Kelamin*

Laki-laki

Perempuan

Ruangan*

Kebidanan / Siti Khodijah

Gedung A Lt. 6 Kanan / Hasan bin Ali

Gedung A Lt. 6 Kiri / Husain bin Ali

Gedung A Lt. 7 Kanan / Said bin Zaid

Gedung A Lt. 7 Kiri / Khalid bin Walid

CA Center Lt 3 / Ali bin Abi Thalib 3

CA Center Lt 4 / Ali bin Abi Thalib 4

Usman bin Affan 1

Usman bin Affan 2

Usman bin Affan 3

Umar bin Khattab 1

Umar bin Khattab 2

Umar bin Khattab 3

Abdurrahman bin Auf 1

Abdurrahman bin Auf 2

Said

Khalid

Pendidikan*

Tidak sekolah

SD

SMP

SMA

D3/S1

S2/S3

Lama dirawat*

Ahli Gizi/Dietisien memperkenalkan diril*

Ya

Tidak

Apakah Ahli Gizi/Dietisien melakukan edukasi gizi? (Jadwal makan, Bentuk makanan, contoh : Nasi/Tim/Bubur/Cair)

Ya

Tidak

Apakah Ahli Gizi/Dietisien menjelaskan tentang Pembatasan Makanan yang dibawa dari luar RS?1*

Ya

Tidak

Ahli Gizi Bersikap Ramah dan Sopan*

Ya

Tidak

Pramusaji yang membagikan makan kepada Saudara menanyakan/ menyebutkan nama pasien saat memberikan makanan? (IDENTIFIKASI PASIEN TEPAT)*

Ya

Tidak

Pramusaji berpakaian rapih dan bersih*

Ya

Tidak

Pramusaji Ramah dan Sopan*

Ya

Tidak

Makanan yang disajikan sesuai dengan yang ada di Label Makanan yang diterima*

Ya

Tidak

Makanan diterima pada Waktu yang sesuai (Makan Pagi 07.00-08.00, Makan Siang 12.00-13.00, Makan Sore 17.00-18.00)*

Ya

Tidak

Alat Makan yang diterima Lengkap dan Bersih

Ya

Tidak

Nasi/Bubur/Tim yang disajikan memiliki tekstur dan rasa yang dapat diterima*

1 = Tidak Suka

2 = Agak suka

3 = netral

4 = Suka

5 = Sangat suka

Menu Dg.Ayam/Telur/Ikan yang disajikan memiliki tekstur dan rasa yang dapat diterima*

1

2

3

4

5

Menu Lauk Nabati Tahu/Tempe yang disajikan memiliki tekstur dan rasa yang dpat diterima*

1

2

3

4

5

Menu Sayur yang disajikan memiliki tekstur dan citarasa yang dapat diterima*

1

2

3

4

5

Menu Buah yang disajikan memiliki tekstur dan citarasa yang dapat diterima*

1

2

3

4

5

Makanan yang disajikan sudah beragam Variasi Menu nya*

Ya

Tidak

Tuliskan nama Ahli Gizi yang ramah dalam Pelayanan*

uliskan nama Pramusaji yang ramah dalam Pelayanan*

Tuliskan Nama Menu di RS yang Paling disukai*

Tuliskan nama Ahli Gizi/Pramusaji yang tidak ramah dalam pelayanan (Tulis Tidak Ada jika Tidak Ada)*

Pesan dan Saran Perbaikan untuk Pelayanan Makanan dari Instalasi Gizi*

Formulir Kepuasan Pelayanan Gizi

Konsultasi

Kami siap membantu konsultasi anda, hubungi kami sekarang